Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh bảo hiểm y tế được sử dụng trong trường hợp các thông tin của bạn như họ, tên, năm sinh bị sai. Lúc này bạn sẽ làm đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh bảo hiểm y tế để bảo hiểm y tế chi trả các khoản mà bạn được hưởng theo luật bảo hiểm y tế. Cùng theo dõi để xem đơn này gồm những nội dung và hình thức như thế nào nhé!
Nội dung chính đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh bảo hiểm y tế
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
(Về việc điều chỉnh họ, chữ lót, tên, năm sinh
để thanh thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT)
Kính gửi: ………………………………………………………….
Họ, tên theo thẻ BHYT: ……………………………………năm sinh:..……………………………………
Số thẻ BHYT: ………………………………………………………………………………………………….
Đơn vị công tác: ………………….……………………………………………………………………………
Nơi cư trú: ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Họ, tên trong hồ sơ KCB: …………………………………năm sinh:………………………………………
Đơn vị công tác: ………………….……………………………………………………………………………
Nơi cư trú: ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Giấy xuất viện hoặc đơn thuốc (nếu có): …………….……………………………………………………..
Tôi làm đơn xin tổ chức, đơn vị, cơ quan có thẩm quyền xác nhận cho tôi trường hợp sai ………… nói trên là thực tế đúng một người.
Lý do: Trong quá trình đi KCB, cơ sở KCB ghi chưa khớp đúng giữa thẻ BHYT và hồ sơ KCB.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đơn xin xác nhận.
Xác nhận …….., ngày….. tháng …. năm
Tổ chức, đơn vị, cơ quan Người làm đơn
(ghi rõ họ tên, đóng dấu) (ký, ghi rõ họ, tên)
Tải đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh Bảo hiểm y tế tại đây
Với mẫu đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh Bảo hiểm y tế chuẩn nhất 2018 bạn không cần lo lắng về vấn đề sai tên, họ, năm sinh trong thẻ bảo hiểm y tế vì bạn chắc chắn sẽ được khám chữa bệnh miễn phí bằng bảo hiểm. Hẹn gặp lại bạn vào những bài tiếp theo.
